中醫 中西醫結合病歷書寫基本規範的住院病歷

時間 2022-08-03 00:35:06

1樓:愛你°fy9簊

第十二條 門(急)診病歷內容包括門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等。

第十三條 門(急)診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等專案。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等專案。

第十四條 門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和複診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史,陽性體徵、必要的陰性體徵和輔助檢查結果、診斷及**意見和醫師簽名等。

複診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、**處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十五條 門(急)診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

第十六條 搶救危重患者時,應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者,應當書寫留觀期間的觀察記錄。

醫師實踐技能考試中,中醫、中西醫病歷書寫規範

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